事前スクリーニング

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FALCON

あなたは医師ですか

治験事前スクリーニングに対する同意

健康情報など、個人情報の取扱いに関する同意

当社のプライバシー通知に記載しているように、医療に関する問い合わせで Reata に連絡する場合は、Reata が臨床試験において患者様および第3者との連絡に使用するために、健康情報などの個人情報の取扱いに関して、患者様の明示的な同意を必要とします。患者様はいかなる場合においても、不利益を被ることなく同意を撤回する権利を有します。患者様からの削除の依頼があった場合、当社のプライバシー通知に記載されているように、患者様のデータは当社のファイルおよび第3者の臨床試験ファイルから削除されます。

同意と合意にチェックを入れてください。

はい、私は、健康情報などの個人情報が私との連絡に使用されることに同意します。*

はい、さらに、私は、Reata が健康情報などの私の個人情報、または、当社のプライバシー通知に記載されている通り、その他の情報を関連臨床試験において第3者と共有することに同意します。*

はい、さらに、私は、Reata は私の個人情報を使用して、Reata の試験またはその他の活動または私が要求した情報に関して、常に私に知らせることに同意します。*

*欧州経済領域に所在する人に関しては、Reata はその者からの請求または照会へ回答するために、Reataはその人のデータを取扱う「正当な利益」を有するため、この項目の文言に合意しなかったとみなされます。

適格性事前スクリーニング

FALCON に参加する資格があるかどうかを確認するには、以下の質問にできる限り答えてください。約 5 分かかります。提供していただく情報は、治験に対する潜在的適格性の確認にのみ使用されます。

1. あなたの年齢は 18~70 歳ですか?

2. あなたは ADPKD と診断されていますか?

3. 現在、あなたは妊娠または授乳していますか?

4. 過去に腎移植をしましたか?

5. 医師に心不全および/または心臓弁疾患および/または心膜嚢症と言われましたか?

6. . 以下のいずれかの診断を受けましたか?
心筋梗塞 (心臓発作)

経皮的冠動脈形成術 (冠状動脈の狭窄拡張のための処置)

冠状動脈バイパス手術

狭心症 (胸痛)

適格性事前スクリーニング

7. 心不全で入院したことはありますか?

8. 肺高血圧症、腎臓病、その他、さまざまな病気の治療のためにReataが実施した臨床試験で治験薬を服用したことはありますか?

9. 現在、サムスカ または ジンアーク などの処方薬であるトルバプタンを服用していますか(または過去に服用したことがありますか)?

10. 急性(短期) 透析を受けたことはありますか?

11. 医師に急性腎障害と言われたことがありますか?

12. 現在、あなたのADPKD を治療している医師名をあげてください。不明の場合は、空白のままにしてください。


適格性事前スクリーニング

13. FALCON についてどのように知ったかを教えてください。

Web 広告または Google 検索
Facebook またはその他のソーシャルメディア
PKD 財団
NephCure
全米腎臓財団
担当医
その他、具体的に

14. あなたが治験参加の条件にあてはまり、医療機関での検査を受けることができる場合に、、今後直接連絡できるように連絡先情報を入力してください。情報はその他の目的には使用されません。